【摘要】  目的 探討改良法經尿道等離子體切除術治療重度前列腺增生癥的安全性和有效性。方法 將前列腺重量大于80g的前列腺增生患者46例分成兩組，實驗組22例，對照組24例。實驗組先用柱狀電極分別汽化上下標志溝，再在膀胱頸口與近前列腺尖部汽化兩個環(huán)狀創(chuàng)面，然后用環(huán)狀電極切除左右側葉，并修整尖部。對照組按常規(guī)方法手術。兩組分別記錄手術時間、術中出血量和輸血量。結果 隨訪3個月，二組患者均排尿通暢。無水中毒、尿失禁及繼發(fā)性出血。兩組手術時間、術中出血量及輸血量差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 改良法PKRP治療重度前列腺增生癥安全有效，且可縮短手術時間和減少術中出血及輸血量。
關鍵詞 重度前列腺增生；手術治療；經尿道等離子體切除術
Improved method to treat severe benign prostate hyperplasia through PKRP
Huang Yongbin, Shen Fengyan,Zhang Haitao, Liu Zhaofei, Zhuo Dongyan, Nie Ruizhi,Hou Sinan,Lin Zexin 1. Department of Urology，Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lianyungang Jiangsu 222004; 2.Operation Room of Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lianyungang Jiangsu 22200;,3.laboratory of Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lianyungang Jiangsu 222004, Abstract ObjectiveExplore the safety and efficacy of using improved method to treat severe benign prostate hyperplasia(BPH) trough PKRP. Method﹤0.05) Conclusion Using the improved method of PKRP to treat benign prostate hyperplasia is safe and effective.In can shorten operation time and reduce intraoperative amount of bleeding and blood transfusion. The patients(46cases) with benign prostate hyperplasia whos prostate weigshs over 80g are devided into two groups,in which there are 22cases in experiment group and 24 cases in control group.First,in experiment group we vaporize fluctuation logo trenches with volumnar electrode and vaporize two cricoid wound in bladder neck mouth and near prostate tip,then resect lefta and right side leaves with cricoid electrode and trim lips.In two groups we record the operation time intraoperative omount of bleeding and blood transfusion . Results Follow-up of 3 months,patients in two groups urinate fluently.There are no water intoxication,incontinence and secondary hemorrhage.The difference of the time of operation of the two groups,amount of bleeding and transfusion is statistically significant.(p Key words： Severe BPH；Surgical treatment；PKRP
我們自2009年11月至2010年11月采用改良法經尿道等離子體切除術(PKRP)治療重度前列腺增生（BPH；前列腺重量＞80g）22例，其中前列腺增生最大達206g，手術時間較常規(guī)PKRP明顯縮短，術中出血量明顯減少，療效滿意，患者均安全度過圍手術期。
材料與方法
一、一般資料
本組46例，年齡56～81歲，平均74.6歲。進行性排尿困難3～11年，平均5.5年。前列腺體積平均7.2×6.8×5.6cm3，計算重量最小82g,最大206g,平均137g。長期留置導尿管或膀胱造瘺6例。膀胱結石2例。急性尿潴留9例。經尿道前列腺切除術（TURP）后4年復發(fā)2例。殘余尿量（PVR）84-360ml平均110ml。合并慢性腎功能不全1例。全部病例均合并1種或1種以上內科疾病。術前均行直腸指檢、尿路B超、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、PSA、血液實驗室檢查及肺功能測定。術前均行IPSS評分和QOL評分，術后病理診斷均為前列腺增生。手術風險評估[1]，Ⅰ度6例，Ⅱ度28例，Ⅲ度4例。按入院順序將46例分成2組：實驗組22例，對照組24例。
二、治療方法
連續(xù)硬膜外麻醉32例，全麻14例。全部采用珠海市司邁科技有限公司產SM（26Fr/24Fr/260）高能等離子體內窺鏡系統(tǒng)。環(huán)狀電極電切功率160W，電凝100W；柱狀電極汽化功率50W，電凝30W。均采用膀胱造瘺低壓（30～50cmH2O）生理鹽水沖洗和24Fr內鞘手術。膀胱結石者，先用大力鉗碎石后吸出。對照組采用常規(guī)PKRP。實驗組分步進行： ①汽化兩環(huán)兩溝 先用柱狀電極將膀胱頸口5～7點（包括中葉）予以汽化至精阜，深達包膜，形成下標志溝。旋轉切除鏡1800，將1～11點從膀胱頸口向遠端汽化，止于精阜上方1cm處，形成略短于下標志溝的上標志溝。將柱狀電極置于膀胱頸口（包括突出的前列腺）處，將2～6和8～11點予以汽化，并與上下標志溝相連，汽化成環(huán)狀創(chuàng)面，深達膀胱頸環(huán)狀肌表面，形成內環(huán)。切除鏡退至精阜處，在近外括約肌1cm增生的前列腺處，同汽化內環(huán)一樣用柱狀電極汽化成外環(huán)，寬約1cm，深度接近前列腺包膜。② 切除兩側葉 改用環(huán)狀電極分別切除左右側葉。③修整創(chuàng)面：放慢沖水速度，用環(huán)狀電極將頸口修整呈圓形，深達膀胱頸環(huán)狀??；將突出包膜殘存的前列腺組織予以切除修成光滑的創(chuàng)面，并點擊止血；將窺鏡退至精阜，徹底切除并修整前列腺尖部組織，使尖部圓滑。沖吸出切除組織，送病理。手壓排尿試驗檢查排尿情況和是否尿失禁。留置18Fr或22Fr超滑三腔氣囊導尿管，氣囊注水20～30ml，略加牽引固定，接膀胱沖洗，術畢。記錄手術時間。將術中沖洗出的液體統(tǒng)計記錄總量，并將其混合攪拌后取10ml，送化驗室做血紅蛋白含量測定。按公式失血量(ml)=沖洗液中血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液的量(L)/術前血紅蛋白濃度×1 000計算術中失血量。造瘺管于術后2～3天拔除，導尿管5～9天后拔除。
三、統(tǒng)計學處理 計數資料以 ±S表示，統(tǒng)計學分析用t檢驗。
結 果
兩組均無包膜穿孔、繼發(fā)性出血、水中毒。全部病例隨訪3個月，均排尿通暢。對照組和實驗組各有1例術后3個月仍有壓力性尿失禁，通過盆底肌肉鍛煉，6個月后自愈。IPSS和QOL評分、PVR測定。兩組年齡、前列腺大小、術前和術后IPSS評分、QOL評分、殘余尿量經處理無統(tǒng)計學意義；手術時間、術中出血量和輸血量三項指標見表1
表1 兩組手術時間出血量輸血量之間比較（ ±s）

注：與對照組相比，P﹤0.05 討 論
重度BPH由于前列腺體積大，血液供應較豐富，患者手術風險大多數為中度~高
度[2-3]切除前列腺重量控制在40g～60g以內［2-4］。為了縮短手術時間，提高手術的安全性，有學者采用前列腺部分切除以達到改善排尿困難的目的，但術后再手術率及術后出血率高[5,6]經尿道等離子體前列腺剜除術(PKEP)治療重度前列腺增生癥出血少、并發(fā)癥少［7,8］PKEP需要術者更好地掌握增生前列腺腺體與外科包膜之間的解剖結構,準確尋找到外科包膜層面是手術成功的關鍵,學習曲線相對較長。PKRP使用生理鹽水作為工作介質，吸收后不會發(fā)生低鈉血癥，但重度BPH手術時間過長，沖洗液經前列腺手術創(chuàng)面、切破的靜脈竇、前列腺包膜穿孔等處，過多吸收會使心肺功能不全的患者因循環(huán)血容量劇增引起急性心肺功能衰竭，術中應予以注意。因此，對于前列腺體積太大，尤其是大于100g以上者，由于手術時間長出血較多，部分患者需要術中輸血。本對照組24例前列腺大于80g的PKRP，手術歷時90分鐘～210分鐘。 120g以上的患者，術中輸血7例（占16.27%），個別輸血量達1200ml。另有個別患者因手術時間太長，沖洗液太多，包膜雖未穿孔，但可能靜脈竇吸收過多引起心率加快，血壓升高，經利尿后緩解。。但。。多數學者認為TURP 本實驗組采用的改良法手術，我們謂之“兩環(huán)兩溝法”經尿道等離子體切除術。該方法的優(yōu)點是：①先行兩環(huán)和兩溝柱狀電極汽化，因汽化電極頭較環(huán)狀電極粗大（是環(huán)狀電極直徑的2～3倍），高速運行的等離子體能量大，汽化過程很少出血。②通過兩環(huán)和兩溝柱狀電極汽化，基本阻斷了剩余的左右兩側葉的血液供應，再用環(huán)狀電極大塊式切割，其切除過程中幾乎沒有兇猛噴血。③修整頸口、尖部和包膜創(chuàng)面視野清晰可辨，易于徹底切除。手術歷時和術中出血量及輸血量，經統(tǒng)計學處理，兩組對比有顯著性差異（P＜0.05）。通過改良的手術方法治療重度前列腺增生節(jié)約手術時間，出血量明顯減少，操作簡單，安全有效，易于推廣。
值得一提的是尖部的修整要根據年齡、體質、前列腺大小決定是否切除徹底。本組2例術后較長時間出現壓力性尿失禁，可能是年老體弱、前列腺太大，長期壓迫尿道外
括約肌，使得局部肌肉變薄，縮舒能力減退所致。因此，我們認為，對于年齡大于76歲、體力明顯減退、前列腺過大者，在尖部修整時不求徹底切除，以免影響術后控尿功能。
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