【摘要】 目的 探討經(jīng)尿道等離子體前列腺切除聯(lián)合抗雄治療合并膀胱頸梗阻晚期高危前列腺癌的臨床意義。 方法 采用經(jīng)尿道前列腺等離子切除術、去勢術以及間歇雄激素阻斷等綜合方法治療合并膀胱出口梗阻的晚期高危前列腺癌患者14例。結果 所有手術均成功施行。術前及術后3個月復查尿動力學指標,患者最大尿流率由(8.0±3.2)ml/s上升為(18.5±2.6)ml/s(P﹤0.05), 國際前列腺癥狀評分由術前的(29.0 ±3.1)降為(8.0 ±1.5)(P﹤0.05),血清前列腺特異抗原由治療前(51.3±19.4)ng/ml降至(8.8±6.1)ng/ml(P﹤0.01)，生活質量評分由治療前(4.4±1.3)降至(2.3±0.5)(P﹤0.05)。隨訪6個月至今,其中2例分別于術后14個月～18個月死于前列腺癌,1例術后22個月死于其他疾病,其余患者帶瘤存活。結論 合并膀胱出口梗阻的前列腺癌采用經(jīng)尿道前列腺等離子切除術、去勢術和間歇雄激素阻斷的綜合治療具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點,且能提高患者的生存質量并延長患者生存期。
【關鍵詞】 前列腺癌; 經(jīng)尿道前列腺等離子切除術;去勢術;間歇雄激素阻斷
Transurethral resection of PKRP unity against androgen therapy prostate merger bladder neck obstruction high-risk prostate cancer late Huang Yong-bin，Zhang Hai-tao，Nie Rui-zhi，Liu Zhao-fei，Liu Xi-zhen，Lin Ze-xin.Department of Urology，Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lianyungang Jiangsu， 222004
Abstract  Objective  Discussion PKRP joint androgen deprivation therapy high-risk merger bladder neck obstruction of the highly dangerous adanced prostate cancer clinical significance. Methods  14 cases of prostatic carcinoma complicated with bladder outlet obstruction were treated with bilateral orchidectomy combined with transurethral resection of the prostate plasma (PKRP) and intermittent male hormone blockage.Results  All the operations succeeded.Preoperative and postoperative 3 months review urine dynamics index, Qmax increased from （8.0±3.2）ml/s to（18.5±2.6）ml/s(P﹤0.05), IPSS decreased from（29.0±3.1）preoperatively to（8.0 ±1.5） postoperatively(P﹤0.05),QOL decreased from（4.4±1.3 ）to（ 2.3±0.5）(P﹤0.05), ,PSA decreased from（51.3±19.4）ng/ml to（8.8±6.1）ng/ml (P 0. 01). The follow up was 6months to today. 2 cases died of prostatic carcinoma and 1 cases died of other diseases.The others survived with carcinoma. Conclusion  Combined therapy, which includes bilateral orchidectomy,PKRP and intermittent male hormone blockage,for prostatic carcinoma complicated with bladder outlet obstruction has advantages of minimal trauma and rapid recovery.It can prolong life span,improve the quality of life,and be worth of wide application.
Key words prostate cancer; PKRP; Bilateral orchidectomy; Androgen therapy
前列腺癌無特異癥狀，確診時大多已經(jīng)處于中晚期，失去了根治性手術機會[1,2]。對于伴有膀胱出口梗阻癥狀晚期高危前列腺癌患者，解除梗阻，暢通排尿，提高生活質量有著重要的意義。我院自2004年1月至2011年1月，共收治該類患者14例，采用經(jīng)尿道等離子體前列腺切除術（PKRP）聯(lián)合去勢和間歇雄激素阻斷等綜合方法治療，明顯提高了患者的生活質量，現(xiàn)報道如下。
1  資料與方法
1.1      一般資料
本組共14例，年齡59歲～83歲，平均76歲，尿頻、尿急、進行性排尿困難6個月至6年。其中2例合并膀胱結石，9例因急性尿潴留急診入院。直腸指診：前列腺Ⅱ～Ⅲ增大，表面不光滑，均可觸及質地堅硬而無觸痛結節(jié)，2例指診后出現(xiàn)血尿。血清前列腺特異抗原（PSA）檢查：tPSA （51.3±19.4）ng/ml。14例均行B超、CT、MRI、 ECT檢查，前列腺占位病變2.3cm～5cm,2例術前外院前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌。14例中合并冠心病9例，糖尿病2例，陳舊性心肌梗死2例，慢性肺氣腫3例，陳舊性腦梗死1例，最大尿流量率（Qmax）（8.0±3.2）mL/s，國際前列腺癥狀評分(IPSS)（ 29.0 ±3.1）分，生活質量評分（QOL）（4.4±1.3）分。術后病理均證實均為前列腺癌，其中低分化腺癌8例，中分化腺癌2例，高分化腺癌4例。臨床分期：T3b 8例，T4 6例。
1.2  手術方法
本組骶麻加靜脈鎮(zhèn)痛4例，連續(xù)硬膜外麻醉10例。取截石位，臀部墊高。用珠海市司邁（SM）新一代等離子電切系統(tǒng)，電切功率120w～140w,電凝80w～100W。2例去勢術后立即行PKRP，12例先行PKRP，待病理確診后，擇期行去勢術。對于前列腺過大（﹥80g）者，術中先用柱狀電極汽化上下標志溝(包括中葉)，將前列腺分成左右兩葉，再環(huán)形汽化膀胱頸部前列腺組織和以精阜為標志近尖部前列腺組織，形成內(nèi)外兩環(huán)，再用環(huán)狀電極大塊切割相對孤立的兩側葉。在切割至包膜和修整尖部時，可用手指在直腸內(nèi)引導，盡可能徹底切除殘存組織。術后留置F18或F22三腔氣囊導尿管,常規(guī)對癥治療,1周后去除導尿管。
1.3  抗雄治療
術后第三天日復查PSA（3.13±1.12）ng/ml。術后3天開始口服氟他胺(江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司, 國藥準字H19990144)
250mg,每日三次。連續(xù)6個月后測定血清PSA。當PSA降至正常水平以下后停用,以后每月測定PSA水平,當PSA升至﹥4ng/ml時重新開始治療。對骨轉移者給抗骨轉移化療、局部放療和鎮(zhèn)痛等處理。
1.4  統(tǒng)計學方法
計數(shù)資料以 ±S表示，統(tǒng)計學分析用t檢驗。
2  結 果
本組手術均獲成功。切除前列腺組織25～65g，平均為38.5g，術中出血量40ml～120ml,平均80ml。無水中毒、尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生。1例術后12個月因病理性骨折、尿潴留行膀胱造瘺。所有患者隨訪至今。7例骨轉移者3例轉移灶縮小變淡，1例骨痛患者癥狀減輕，2例分別在術后1年和1年半發(fā)生病理性骨折，2例分別于術后14個月～18個月死于前列腺癌,1例術后22個月死于其他疾病,其余11例患者帶瘤生存，生活自理。術前及術后3個月Qmax、IPSS、QOL、PSA四項指標見表一。
表1術前和術后3個月Qmax、IPSS、QOL、PSA之間比較（ ±s）

3 討論
前列腺癌是西方國家最常見的男性腫瘤之一，在我國發(fā)病率呈上升趨勢[3,4]TUR治療前列腺癌的目的是減輕腫瘤引起的下尿路梗阻，但由于切除了絕大部分前列腺組織（包括癌性組織），術后PSA迅速下降，本組從(51.3±19.4)ng/ml下降至(3.13ng±1.12)ng/ml），除改善生活質量外，可以提高術后聯(lián)合內(nèi)分泌治療的效果［7］有可能延長患者生存期。，. 前列腺癌早期(T1、T2期)多無癥狀，除定期健康體檢或手術切除前列腺組織中偶然發(fā)現(xiàn)外，多數(shù)患者于晚期（T3、T4期）、下尿路梗阻等癥狀出現(xiàn)時就診，此時已失去根治性手術的機會。對于晚期高?；颊咭酝扇u骨上膀胱造瘺術來解除梗阻癥狀,患者生活質量受到很大影響。對此僅能采取內(nèi)分泌等綜合治療，這些患者中多數(shù)伴有膀胱出口梗阻，部分患者因膀胱出口梗阻導致腎功能減退。經(jīng)尿道切除術(TUP)來解除膀胱出口梗阻，減少患者痛苦，提高生存質量有重要意義 [5]。適用于①已不適合行根治性手術的C、D期的前列腺癌和年齡＞70歲，預計存活期＜10年者；②伴有反復尿路感染、尿潴留者；③由此引起的腎后性腎功能不全者；④導致反復發(fā)作頑固性的嚴重血尿患者。TUP不會引起前列腺癌的擴散、轉移[6]。雖然這一方法只是一種姑息療法，但對于改善患者的生命質量起到了有益的作用。本組14例患者術后IPSS評分、Qma、QOL均較術前有顯著性改善（P均﹤0.05）。值得提出的是， 雖然TUR治療前列腺癌只是一種姑息療法。只要患者身體狀況允許，術中應盡可能切除徹底，以減少殘存的腫瘤組織。PKRP是以生理鹽水為介質，不會產(chǎn)生水中毒。由于等離子體是由離子、電子、和不帶電的粒子組成的電中性、高度離子化的氣體，工作電極激發(fā)生理鹽水形成一個高熱能的等離子球體，將生物大分子中的化學鍵、氫鍵、離子鍵等打碎，組織進入這一等離子球體即可被汽化切除，電極不需與組織直接接觸即可將組織切除。因此，切面平滑清晰，不焦化和碳化，可清楚辨認包膜和其他組織。我們使用珠海市司邁（SM）新一代等離子電切系統(tǒng)，能量大，切割速度快，止血效果好，出血少。本組1例前列腺重達160克，出血量僅120ml。對于較大的前列腺我們采取先用柱狀電極汽化上下標志溝及中葉，再將膀胱頸和近前列腺尖部環(huán)形汽化一周，阻斷了大部分前列腺血供，使兩側葉呈孤島狀，切割時方便快捷。當腫瘤位于尖部時，可用左手食指在直腸內(nèi)協(xié)助，小心緩慢切除，以免損傷外括約肌，引起永久性尿失禁［8］。本組資料表明，PKRP聯(lián)合去勢加間歇性雄激素阻斷內(nèi)分泌治療安全有效，患者生活質量得到明顯提高，對延長患者的生命可能有益。
參 考 文 獻
[1]莊仁漢，黎明，林炳森，等. 經(jīng)尿道電切結合間歇性內(nèi)分泌治療晚期前列腺癌20例報告. 臨床泌尿外科雜志，2006,21(6):432-433.
[2]張小東,許克新,王曉峰,等.TURP在前列腺癌診治中的作用評價.中華泌尿外科雜志,2005,26(5):308-309
[3]李鳴，張思維，馬建輝，陳萬青，等. 中國部分市縣前列腺癌發(fā)病趨勢比較研究.中華泌尿外科雜志,2009 30(6):368-370
[4]王躍閩,鄧杰.上海市238例前列腺癌新發(fā)病例的臨床調(diào)查.中華泌尿外科雜志,1997,18(12): 740-743
[5]張玉海.前列腺癌基因治療的研究現(xiàn)狀及進展.前列腺外科.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.425-426.
[6]Engelhardt PF,Riedl CR.Palliative transurethral prostate resection for bladder outlet obstruction in patients with locally advanced prostate cancer.J Urol,2005,173(1):324-236
[7]張超雄，高強利，陳昌貴.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術治療晚期前列腺致后尿道梗阻. 實用診斷與治療雜志，2006，20(2)：97，98.
[8]孫穎浩，許傳亮，錢松溪,等.前列腺部分電切術在高危前列腺增生癥中的應用.中華泌尿外科雜志1997， 18(10):616-618.
作者單位：222004連云港，連云港市中醫(yī)院泌尿外科

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